Formularz zgłoszeniowy

W przypadku urazu lub pogorszenia stanu zdrowia przerwij używanie zaopatrzenia, skontaktuj się z lekarzem i niezwłocznie zadzwoń pod numer +48 22 150 15 16. Każdy poważny incydent możesz również zgłosić do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko osoby użytkującej sprzęt

Dane kontaktowe

E-mail

Telefon

Adres

Ulica, nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Rodzaj użytkowanego sprzętu

Data odbioru zaopatrzenia/sprzętu

Data wystąpienia problemu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celu kontaktu przez Green Pepper Sp. z o.o.*

Czy wystąpił uraz?

tak nie

Czy pojawiły się dolegliwości, które nie ustąpiły po zaprzestaniu używania zaopatrzenia/sprzętu?

tak nie

Szczegółowy opis niepożądanego zjawiska:

Zdjęcia lub filmy ukazujące problem (minimum jeden plik)

Czy pacjent nadal używa zaopatrzenia?

tak nie nie wiem

Czy konieczna była pomoc lekarska lub hospitalizacja?

tak nie

Administratorem danych jest Green Pepper Sp. z o.o. Dane przetwarzamy w celu rozpatrzenia zgłoszenia oraz wypełnienia obowiązków producenta wyrobów medycznych, w tym zgłaszania incydentów do URPL. Przechowujemy je co najmniej 10 lat. Link poniżej:

https://opsa.pl/wp-content/uploads/2023/04/polityka-prywatnosci-opsa_pl.pdf

Formularz zgłoszeniowy

Aktualności

Skontaktuj się z nami

Related Posts

W Toruniu 7-9 października 2021 r. odbyły się 39. Dni Ortopedyczne – jedno z dwóch najważniejszych w Polsce spotkań specjalistów tej dziedziny medycyny.

Przedstawiciele OPSA w minioną sobotę, 6 listopada, gościli jako Partnerzy wydarzenia na Dniu Otwartym dla Fizjoterapeutów w Paley European Institute.

Szkolenie dla fizjoterapeutów w Paley European Institute

Formularz zgłoszeniowy

DOFINANSOWANIA

Stacyjka – partnerem OPSA

Alimed – partnerem OPSA